MODULO ISCRIZIONE

NITRO DRAG RACING CHALLENGE 2004

Il sottoscritto…………………………………

nato a ……………………il………………

residente a……………………………….in via…………………………….n. ….. codice fiscale……………………………

dichiara di iscriversi al

NITRO DRAG RACING CHALLENGE 2004

nella categoria: E.T. Sportsman E.T. Pro E.T. Super Pro (barrare la categoria che non interessa).

Dichiara altresi' di aver preso visione del regolamento del Challenge e di accettarlo in ogni sua parte.

Per tale motivo versa alla Nitro Drag Racing la somma di euro……………..come acconto saldo (barrare la voce che non interessa) quota di iscrizione.

FIRMA

N. GARA